6a. Vollstationäre Pflege § 43 SGB XI

Die Ansprüche auf Vollstationäre Pflege wahrnehmen

Wofür?

Für pflegebedingten Aufwendungen, Betreuung und Leistungen der medizinischen Behandlungspflege in vollstationären Einrichtungen.

Wieviel?

  • PG 1 = 125 € (monatlicher Zuschuss)
  • PG 2 = 770 € pro Monat
  • PG 3 = 1.262 € pro Monat
  • PG 4 = 1.775 € pro Monat
  • PG 5 = 2.005 € pro Monat
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Achtung!

Der Anspruch auf vollstationäre Pflege besteht unabhängig davon, ob häusliche oder teilstationäre Pflege möglich ist. Seit 01.01.2017 entfällt die Prüfung zur Erforderlichkeit der vollstationären Pflege.

Weitere Infos zur vollstationären Pflege

Wenn die Pflege im eigenen Zuhause durch die pflegenden Angehörigen und/oder den Pflegekräften des Ambulanten Pflegedienstes nicht mehr zu schaffen ist, steht die Weiterpflege in Kombination mit der Unterbringung in einem Pflegeheim an.

Hinsichtlich der zu erwartenden Kosten müssen bei der Auswahl eines geeigneten Heimplatzes folgende Budgetpositionen berücksichtigt werden:

  • Pflegekosten
  • Kosten für Unterkunft und Verpflegung
  • Investitionskosten

In den Pflegekosten sind alle Aufwendungen für pflegerische Leistungen und Maßnahmen zur medizinischen Behandlungspflege berücksichtigt. Die Preise für die einzelnen Maßnahmen werden mit den Pflegekassen und Sozialhilfeträgern als Kostenträger ausgehandelt. Ihr verbrauchtes Budget wird direkt mit den Pflegekassen als Sachleistung abgerechnet. Hierfür stehen folgende monatlichen Budgets zur Verfügung:

  • PG 1 = 125 € (monatlicher Zuschuss)
  • PG 2 = 770 € pro Monat
  • PG 3 = 1.262 € pro Monat
  • PG 4 = 1.775 € pro Monat
  • PG 5 = 2.005 € pro Monat

Sind die Pflegekosten in einem Monat geringer als das Ihnen zustehende Pflegebudget, wird die Differenz zur Reduzierung ihrer sonstigen Kosten gegenüber dem Pflegeheim von der Pflegeasse verwendet.

Sofern der monatliche Pauschbetrag höher ist als die Summe aus den pflegebedingten Aufwendungen und den Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege und der Betreuung inklusive der Ausbildungsumlage, wenn diese für die Pflegeeinrichtung entfällt, übernimmt die Pflegekasse bis zur Höhe des Pauschbetrages auch Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung. Richtlinien des GKV-Spitzenverband vom 22.12.2016, Seite 206

In den Kosten für Unterkunft und Verpflegung werden die Aufwendungen für Wärme, Strom, Wasser, Wartung und die gesamte Verpflegung des Bewohners sowie Kosten für die Gestaltung der Freizeit berücksichtigt. Es wird auch von den „Betriebskosten“ einer Einrichtung gesprochen.

Die von Ihnen zu tragenden Investitionskosten können mit der normalen Miete für eine Wohnung oder Haus verglichen werden. Der Heimbetreiber legt mit dieser Budgetposition alle Beschaffungskosten (für die Immobilie, alle Anlagen und betrieblichen Güter, Fahrzeuge) sowie die Kosten für Instandhaltung und Instandsetzung auf die Heimbewohner um.

eeE = Einrichtungs-Einheitliche-Eigenanteile

Anhand der beiden nachfolgenden Beispiele soll die Reform des Pflegestärkungsgesetz II (PSG II) für die Kosten der Heimpflege erläutert werden.

Im ersten Beispiel betrachten wir die exemplarische Kostenstruktur für einen Fall der Pflegestufe 3 aus dem vergangenen Jahr. Die monatlichen Pflegekosten betragen 2.568 € von denen die Pflegekasse 1.612 € trägt. Der Eigenanteil beträgt 956 €.

Zusammen mit den sonstigen selber zu tragenden Kosten beläuft sich die Gesamtbelastung auf 2.256 €.

Budgetposition2016
Pflegekosten pro Tag 85,61 €
Pflegekosten Monat 2.568 €
– davon Pflegekasse (Pflegestufe 3) 1.612 €
Eigenanteil 956 €
Investitionskosten, Unterkunft und Verpflegung 1.300 €
Gesamtbelastung 2.256 €

Im zweiten Beispiel analysieren wir die exemplarische Kostenstruktur für einen Fall in 2017 mit dem Pflegegrad 4 (Überleitung aus der Pflegestufe 3). Die monatlichen Pflegekosten reduzieren sich auf 2.425 € von denen die Pflegekasse 1.775 € trägt. Der Eigenanteil beträgt aufgrund der für diese Einrichtung gültigen neuen einrichtungseinheitlicher Eigenanteil nur 585 €.

Zusammen mit den sonstigen selber zu tragenden Kosten beläuft sich die Gesamtbelastung nun nur noch auf 1.885 €.

Die Einsparung aus +10% höherem Zuschuss durch die Pflegekasse und Einsparung durch den niedrigeren einrichtungseinheitlicher Eigenanteil (minus 39%) bringt hier eine exemplarische Entlastung von 371 € (16 %) pro Monat.

Budgetposition2017
Pflegekosten pro Tag 80,83 €
Pflegekosten Monat 2.425 €
– davon Pflegekasse (Pflegegrad 4) 1.775 €
Eigenanteil 585 €
Investitionskosten, Unterkunft und Verpflegung 1.300 €
Gesamtbelastung 1.885 €

Um zu verstehen, wie sich der einrichtungseinheitliche Eigenanteil prinzipiell berechnet, betrachten wir die nachfolgenden Aufstellungen. In der zweiten Tabelle werden dann auch die Auswirkungen deutlich und es wird klar, dass die gewollten Entlastungen der höheren Pflegegrade zu Lasten der Familien mit niedrigeren gehen.

Das Beispiel: In einem Heim mit insgesamt 24 Bewohner mit unterschiedlichem Pflegebedarf ergab sich 2016 in der Summe aller Zuzahlungen (14.899 €) ein Durchschnittsbetrag von 612 € pro Heimbewohner.

Bei zur Vereinfachung angenommenen gleichen Pflegekosten (in der Praxis sind diese an das PSG II angepasst), Berücksichtigung der neuen Zuschüsse und dem neuen einrichtungseinheitliche Eigenanteil wird die Auswirkung der Reform deutlich.

Die Auswirkungen dieser Vereinheitlichung des Eigenanteils treffen jedoch nur diejenigen Familien, die ab jetzt einen Wechsel von der ambulanten in die stationäre Pflege angehen. Heimbewohner, die bereits am 31.12.2016 in einem Heim gelebt haben, betrifft dies nicht. Sie sind durch den Bestandsschutz geschützt.

Mit der Reform des PSG II wurde versichert, dass niemand nach der Reform schlechter gestellt sein darf als vorher. Um dies Versprechen einzuhalten, wird ein Vergleich zwischen dem pflegebedingten Eigenanteil am 31.12.2016 und dem Eigenanteil am 01.01.2017 vorgenommen. Ist die Belastung durch den neuen Eigenanteil ab 2017 höher als der bisherige, wird die zusätzliche Belastung von Ihrer Pflegekasse übernommen.

Der Bestandsschutz hätte im Beispiel oben zur Folge, dass den Bewohnern mit dem neuen Pflegegrad 2 zusätzlich zu ihren 770 € noch 149 € als eeE-Ausgleich überwiesen würden.

Die Deutsche Stiftung Patientenschutz hat die Auswirkungen des einrichtungseinheitlichen Eigenanteils anhand der bundesweit durchschnittlichen Pflegestufen-Struktur nachgerechnet und kommt in der Hochrechnung auf folgende Gewinner-und Verlierer-Verteilung:

Hier können Sie die Analyse der Deutsche Stiftung Patientenschutz abrufen.

Vollstationäre Pflege § 43 SGB XI (Gesetzestext)

(1) Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 haben Anspruch auf Pflege in vollstationären Einrichtungen, wenn häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist oder wegen der Besonderheit des einzelnen Falles nicht in Betracht kommt.

(2) Für Pflegebedürftige in vollstationären Einrichtungen übernimmt die Pflegekasse im Rahmen der pauschalen Leistungsbeträge nach Satz 2 die pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Aufwendungen für Betreuung und die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege. Der Anspruch beträgt je Kalendermonat

  • 770 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 2,
  • 1.262 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 3,
  • 1.775 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 4,
  • 2.005 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 5.

(3) Wählen Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 vollstationäre Pflege, erhalten sie für die in Absatz 2 Satz 1 genannten Aufwendungen einen Zuschuss in Höhe von 125 Euro monatlich.

(4) Bei vorübergehender Abwesenheit von Pflegebedürftigen aus dem Pflegeheim werden die Leistungen für vollstationäre Pflege erbracht, solange die Voraussetzungen des § 87a Abs. 1 Satz 5 und 6 vorliegen.

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