4f. Umwandlung des ambulanten Sachleistungsbetrags nach § 45b SGB XI

Den Umwandlungsanspruch  mit dem Pflegebudget Rechner kontrollieren

Wofür?

Mit dem Umwandlungsbudget können zusätzliche Entlastungsleistungen finanziert werden.

Wieviel maximal?

  • PG 1: 0 Euro
  • PG 2: 275,60 Euro/Monat
  • PG 3: 519,20 Euro/Monat
  • PG 4: 644,80 Euro/Monat
  • PG 5: 798,00 Euro/Monat
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Achtung!

Durch die Pflegegeld-Reduzierung wird nicht der maximale Betrag ausgezahlt. Beim PG3 kommen z. B. effektiv von maximal 519 € unterm Strich 301 € an. Das ist aber eine Steigerung von +55%!

Ein Antrag muss gestellt werden.

Weitere Infos zum Umwandlungsanspruch

Mit dem zusätzlichen Budget aus der Umwandlung von Sachleistungen können Sie zusätzliche Entlastungsleistungen finanzieren. Neben dem eigentlichen 125 Euro monatlichen Entlastungsbetrag, können maximal 40 % des Ihren Pflegegrad zustehenden Sachleistungsbudget in Anspruch genommen werden.

Diese Möglichkeit gilt für die Pflegegrade 2 bis 5 und für alle drei Optionen der Pflegeleistung:

  • Pflegegeld
  • Pflegesachleistung
  • Kombinationsleistung

Wenn Sie normalerweise nur Pflegegeld und keine Sachleistung beziehen, können Sie trotzdem bei Bedarf Ihren Anspruch auf Umwandlung wahrnehmen.

Wann ist dies vorteilhaft für Sie?

Wenn Sie z. B. regelmäßig die 125 € aus dem regulären Entlastungsbetrag verbrauchen und dann aber in einem Monat eine Sonderbelastung von 300 Euro (z. B. Eigenanteil aus der Kuzzeit- oder Tagespflege) zu finanzieren haben.

Warum? Weil Sie damit viel Geld sparen können!

Ein Beispiel: Angenommen Sie haben den Pflegegrad 3 und bekommen 545 € Pflegegeld, dann müssten Sie die 300 € hiervon finanzieren. Es verbleiben nur noch 245 € für andere Ausgaben.

Wenn Sie einen Antrag auf Umwandlung gestellt haben, können Sie maximal 40 % des Sachleistungsbudgets zur Finanzierung der 300 € Eigenanteil nutzen.

Von einem theoretischen Sachleistungsbudget von 1.298 € für den Pflegegrad 3 haben Sie einen 40 %-igen Umwandlungsanspruch. Das sind 519,20 €. Genug, um Ihre 300 € abzurechnen.

Ihr Pflegegeld wird dann wie folgt gekürzt: Die 300 € im Verhältnis zu 1.298 € entsprechen 23%. Um diese 23 % wird Ihr Pflegegeld gekürzt. Das sind 126 €.

Da die Entlastungsleistungen immer erst frühestens im Folgemonat bezahlt werden, wird die Reduzierung des Pflegegeldes mit der Überweisung für die Entlastungsleistung verrechnet. Sie bekommen dann also 300 € minus 126 € = 174€ erstattet.

Das klingt alles sehr kompliziert. Ist es ehrlich gesagt auch. Aber, mit den folgenden drei Hilfen könne Sie Ihren Anspruch in wenigen Minute realisieren:

  • 1. Rufen Sie das Antragsformular 1b. im Antrags-Generator unter der Rubrik „Anträge“ auf, füllen Sie die noch offen Punkte aus, rufen das fertige PDF-Formular ab und schicken es unterschrieben an Ihre Pflegekasse
  • 2. Ermitteln Sie mit dem Pflegebudget Rechner bequem das zur Verfügung stehende Budget für eine mögliche Umwandlung und verplanen es durch Eingabe der notwendigen Geldsumme.
  • 3. Rufen Sie das Abrechnungsformular 1a. im Antrags-Generator unter der Rubrik „Abrechnungen“ auf, fügen die benötigte Geldsumme ein und verfahren weiter wie unter Punkt 1
  • 4. Fertig!

Unter dem Strich sparen Sie alleine für diese eine Abrechnung immerhin 174 Euro. Anders ausgedrückt: Sie haben für diesen Monat effektiv 32 % mehr Pflegebudget zur Verfügung.

Nachfolgend sind die verbindlichen Richtlinien für die Pflegekassen für die Behandlung der Entlastungsleistungen dokumentiert.

Der GKV-Spitzenverband hat diese am 22.12.2016 für die drei nachfolgenden Nutzungsmöglichkeiten abschließend formuliert und auch an Ihre Pflegekasse verschickt.

A.) Erhöhung der Regelleistung für Kurzzeitpflege und/oder Tagespflege sowie Erstattung von Eigenanteilen bei deren Nutzung.

Der Entlastungsbetrag kann zum einen die Regelleistung der Tages- und Nachtpflege (§ 41 SGB XI) sowie der Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI) insoweit ergänzen, als damit diese Leistungen für einen längeren Zeitraum oder in höherer Frequenz beansprucht werden können.

Zum anderen können die Leistungen der Kurzzeitpflege ausschließlich durch den Entlastungsbetrag finanziert werden. Dies beispielsweise wenn der Pflegebedürftige aus den vergangenen Monaten den Entlastungsbetrag nicht genutzt hat. In diesen Fällen handelt es sich nicht um eine Inanspruchnahme der Leistungen nach § 42 SGB XI, so dass keine Anrechnung auf die Leistungsdauer und –höhe nach § 42 SGB XI erfolgt.

Das Pflegegeld nach § 37 SGB XI wird bei Pflegebedürftigen der Pflegegrade 2 bis 5 in voller Höhe weitergezahlt. Eine Anrechnung des Pflegegeldes auf den Entlastungsbetrag ist ausgeschlossen. (Anmerkung: Dies gilt nur für den regulären Entlastungsbetrag von 125 Euro monatlich – nicht für das Entlastungsbudget aus der Umwandlung. Hier wird wie im Beispiel oben gezeigt, das Pflegegeld prozentual reduziert.)

Tipp: Überprüfen Sie mit Ihrem Pflegebudget Rechner, ob es sich anbietet, die Aufwendungen vorrangig mit dem Entlastungsbetrag zu bezahlen.

Gefordert wird nicht, dass die Tages- und Nachtpflegeeinrichtung bzw. die Kurzzeitpflegeeinrichtung ein spezielles auf den pflegebedürtigen Personenkreis ausgerichtetes Leistungsangebot bereitstellt.

Die Entlastung der/des pflegenden Angehörigen und vergleichbar Nahestehender Pflegepersonen sowie infrastrukturfördernde Effekte stehen im Mittelpunkt. Maßgeblich für die Leistungsgewährung ist allein die finanzielle Eigenbelastung des Versicherten aufgrund der Inanspruchnahme der Tages- und Nachtpflege bzw. der Kurzzeitpflege.

Zu den erstattungsfähigen Eigenbelastungen bei Inanspruchnahme der Tages- und Nachtpflege bzw. der Kurzzeitpflege zählen auch die vom Pflegebedürftigen zu tragenden Entgelte für Unterkunft und Verpflegung sowie die Investitionskosten.

Die Fahr- und Transportkosten, die im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme der Kurzzeitpflege entstehen, zählen auch zu den erstattungsfähigen Eigenleistungen. Auch hierzu gilt die zuvor beschriebene Zielsetzung.

Quelle:
Gemeinsames Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des SGB XI vom 22.12.2016
B.) Körperbezogene Pflegemaßnahmen, pflegerische Betreuungsleistungen und Hilfen bei der Haushaltsführung durch den Ambulanten Pflegedienst.

Der Entlastungsbetrag kann für die Erstattung von Leistungen ambulanter Pflegedienste nach § 36 SGB XI verwendet werden. Die Leistungen können sich dabei auf die Inanspruchnahme von körperbezogenen Pflegemaßnahmen, pflegerischen Betreuungsleistungen und Hilfen bei der Haushaltsführung erstrecken.

Bei Pflegebedürftigen der Pflegegrade 2 bis 5 erfolgt jedoch keine Erstattung von Aufwendungen, die im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von Leistungen aus dem Bereich der Selbstversorgung nach § 14 Abs. 2 Nr. 4 SGB XI entstehen. Um den Bedarf an Leistungen aus dem Bereich der Selbstversorgung abzudecken, steht diesem Personenkreis jeweils der Pflegesachleistungsbetrag nach § 36 SGB XI zur Verfügung.

Diese Leistungseinschränkung gilt jedoch nicht für Pflegebedürftige des Pflegegrades 1. Diese können den Entlastungsbetrag hingegen auch für Aufwendungen einsetzen, die ihnen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von Leistungen aus dem Bereich der Selbstversorgung entstehen.

Quelle:
Gemeinsames Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des SGB XI vom 22.12.2016
C.) Anerkannte Angebote zur Unterstützung im Alltag

Der Entlastungsbetrag kann für die Erstattung von Leistungen ambulanter Pflegedienste nach § 36 SGB XI verwendet werden. Die Leistungen können sich dabei auf die Inanspruchnahme von körperbezogenen Pflegemaßnahmen, pflegerischen Betreuungsleistungen und Hilfen bei der Haushaltsführung erstrecken.

Bei Pflegebedürftigen der Pflegegrade 2 bis 5 erfolgt jedoch keine Erstattung von Aufwendungen, die im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von Leistungen aus dem Bereich der Selbstversorgung nach § 14 Abs. 2 Nr. 4 SGB XI entstehen. Um den Bedarf an Leistungen aus dem Bereich der Selbstversorgung abzudecken, steht diesem Personenkreis jeweils der Pflegesachleistungsbetrag nach § 36 SGB XI zur Verfügung.

Diese Leistungseinschränkung gilt jedoch nicht für Pflegebedürftige des Pflegegrades 1. Diese können den Entlastungsbetrag hingegen auch für Aufwendungen einsetzen, die ihnen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von Leistungen aus dem Bereich der Selbstversorgung entstehen.

Quelle:
Gemeinsames Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des SGB XI vom 22.12.2016

Die Verwendung des Pflegesachleistungsbetrages für Angebote zur Unterstützung im Alltag in Form des Entlastungsbudgets durch den Umwandlungsanspruch wird in den verbindlichen Richtlinien durch den GKV-Spitzenverband wie folgt beschrieben:

1.) Definition und Anspruchsberechtigte

Pflegebedürftige in häuslicher Pflege mit mindestens Pflegegrad 2 können bis zu 40 v. H. des Pflegesachleistungsbetrages nach § 36 SGB XI für anerkannte Angebote zur Unterstützung im Alltag in Anspruch nehmen, soweit für die entsprechenden Leistungsbeträge keine ambulanten Pflegesachleistungen bezogen wurden (Umwandlungsanspruch).

Anspruchsberechtigte sind Versicherte, die

– ausschließlich Pflegesachleistungen (§ 36 SGB XI),
– Kombinationsleistungen (§ 38 SGB XI) oder
– ausschließlich Pflegegeld (§ 37 SGB XI)

beziehen.

2.) Antragspflicht

Die Verwendung von bis zu 40 v. H. des Pflegesachleistungsbetrages für Angebote zur Unterstützung im Alltag ist zu beantragen. Allein der Nachweis oder die Rechnung über in Anspruch genommene Leistungen kann im Gegensatz zum § 45b SGB XI nicht direkt als Antrag gewertet werden, da eine Verwendung des Pflegesachleistungsbetrages ggf. eine Kürzung des Pflegegeldes nach sich zieht.

Vor diesem Hintergrund ist der Anspruchsberechtigte hinsichtlich seiner Möglichkeiten zur Verwendung des Pflegesachleistungsbetrages für Angebote zur Unterstützung im Alltag und die jeweiligen Auswirkungen auf seine laufenden Ansprüche zu beraten.

3.) Nachweispflicht der Aufwendungen und Formen der Inanspruchnahme

Die Erstattung der Aufwendungen für die in Anspruch genommenen Angebote zur Unterstützung im Alltag erfolgt auf Nachweis entsprechender Aufwendungen. Eine Verwendung von maximal 40 v. H. des Pflegesachleistungsbetrages für Angebote zur Unterstützung im Alltag ist unabhängig von der Inanspruchnahme des Entlastungsbetrages nach § 45b Abs. 1 SGB XI.

Somit kann der Umwandlungsanspruch nach § 45a Abs. 4 SGB XI entweder gleichzeitig, vor oder nach der Inanspruchnahme des Entlastungsbetrages nach § 45b Abs. 1 SGB XI genutzt werden.

Sofern sich der Pflegebedürftige für eine Art der Inanspruchnahme entschieden hat, ist er an diese Entscheidung für bereits erstattete Aufwendungen gebunden. Es erfolgt somit keine Rückabwicklung.

4.) Ambulante Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI sind vorrangig abzurechnen

Die Vergütungen für ambulante Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI sind vorrangig abzurechnen. Erst nach erfolgter Abrechnung der ambulanten Pflegesachleistung kann ermittelt werden, in welchem Umfang noch Mittel für die Erstattung der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag im Rahmen des § 45a Abs. 4 SGB XI zur Verfügung stehen.

Tipp: Mit Ihrem Pflegebudget Rechner können Sie nach Eingabe der voraussichtlichen Aufwendungen für den betreffenden Monat selber den freien Betrag für die Umwandlung ermitteln.

5.) Nutzung Umwandlungsanspruch = Nutzung Pflegesachleistung = Nutzung Kombileistung

Neben der Verwendung des in § 36 Abs. 3 SGB XI vorgesehenen Leistungshöchstbetrages des jeweiligen Pflegegrades für Angebote zur Unterstützung im Alltag kann der Anspruchsberechtigte ambulante Pflegesachleistungen und ein anteiliges Pflegegeld (Kombinationsleistung) in Anspruch nehmen.

Für die Berechnung des anteiligen Pflegegeldes gilt der im Rahmen der Kombinationsleistung für Angebote zur Unterstützung im Alltag verwendete Leistungsbetrag nach § 36 SGB XI als Inanspruchnahme der Pflegesachleistung.

6.) Verrechung mit anteiligem Pflegegeld

Unmittelbar nach der Abrechnung der Vergütungen für ambulante Pflegesachleistungen wird das anteilige Pflegegeld nach § 38 SGB XI ausgezahlt. Eine nachträgliche Kostenerstattung der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag für den gleichen Abrechnungsmonat, ist mit dem bereits ausgezahlten anteiligen Pflegegeld zu verrechnen.

Somit reduziert sich der Kostenerstattungsbetrag für Angebote zur Unterstützung im Alltag um das zu viel gezahlte anteilige Pflegegeld. (Anmerkung: Siehe Beispiel oben)

7.) Verfahren bei Bezug von ausschließlich Pflegegeld

Anspruchsberechtigte, die ausschließlich Pflegegeld nach § 37 Abs. 1 SGB XI beziehen, können bis zu 40 % des in § 36 Abs. 3 SGB XI vorgesehenen Leistungshöchstbetrages des jeweiligen Pflegegrades für die Erstattung der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag verwenden.

Der für Angebote zur Unterstützung im Alltag verwendete Leistungsbetrag nach § 36 SGB XI gilt als Inanspruchnahme der Pflegesachleistung. Von daher ist für die Berechnung des anteiligen Pflegegeldes die Kombinationsregelung nach § 38 SGB XI entsprechend anzuwenden (Siehe auch Erläuterungen zu § 38 SGB XI).

Quelle:
Gemeinsames Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des SGB XI vom 22.12.2016

Die vorgenannten Richtlinien durch den GKV-Spitzenverband ergänzen die gesetzlichen Regelungen des elfetn Sozial Gesetzbuches. Die für die Umwandlung relevante Passage (Absatz 4, ganz unten) finden Sie im folgenden Gesetzestext farblich unterlegt.

§ 45a Angebote zur Unterstützung im Alltag, Umwandlung des ambulanten Sachleistungsbetrags (Umwandlungsanspruch), Verordnungsermächtigung

(1) Angebote zur Unterstützung im Alltag tragen dazu bei, Pflegepersonen zu entlasten, und helfen Pflegebedürftigen, möglichst lange in ihrer häuslichen Umgebung zu bleiben, soziale Kontakte aufrechtzuerhalten und ihren Alltag weiterhin möglichst selbständig bewältigen zu können. Angebote zur Unterstützung im Alltag sind

  • 1. Angebote, in denen insbesondere ehrenamtliche Helferinnen und Helfer unter pflegefachlicher Anleitung die Betreuung von Pflegebedürftigen mit allgemeinem oder mit besonderem Betreuungsbedarf in Gruppen oder im häuslichen Bereich übernehmen (Betreuungsangebote),
  • 2. Angebote, die der gezielten Entlastung und beratenden Unterstützung von pflegenden Angehörigen und vergleichbar nahestehenden Pflegepersonen in ihrer Eigenschaft als Pflegende dienen (Angebote zur Entlastung von Pflegenden),
  • 3. Angebote, die dazu dienen, die Pflegebedürftigen bei der Bewältigung von allgemeinen oder pflegebedingten Anforderungen des Alltags oder im Haushalt, insbesondere bei der Haushaltsführung, oder bei der eigenverantwortlichen Organisation individuell benötigter Hilfeleistungen zu unterstützen (Angebote zur Entlastung im Alltag).

Die Angebote benötigen eine Anerkennung durch die zuständige Behörde nach Maßgabe des gemäß Absatz 3 erlassenen Landesrechts.

Durch ein Angebot zur Unterstützung im Alltag können auch mehrere der in Satz 2 Nummer 1 bis 3 genannten Bereiche abgedeckt werden. In Betracht kommen als Angebote zur Unterstützung im Alltag insbesondere

  • Betreuungsgruppen für an Demenz erkrankte Menschen,
  • Helferinnen- und Helferkreise zur stundenweisen Entlastung pflegender Angehöriger im häuslichen Bereich,
  • die Tagesbetreuung in Kleingruppen oder Einzelbetreuung durch anerkannte Helferinnen oder Helfer,
  • Agenturen zur Vermittlung von Betreuungs- und Entlastungsleistungen für Pflegebedürftige und pflegende Angehörige sowie vergleichbar nahestehende Pflegepersonen,
  • Familienentlastende Dienste,
  • Alltagsbegleiter,
  • Pflegebegleiter und Serviceangebote für haushaltsnahe Dienstleistungen.

(2) Angebote zur Unterstützung im Alltag beinhalten die Übernahme von Betreuung und allgemeiner Beaufsichtigung, eine die vorhandenen Ressourcen und Fähigkeiten stärkende oder stabilisierende Alltagsbegleitung, Unterstützungsleistungen für Angehörige und vergleichbar Nahestehende in ihrer Eigenschaft als Pflegende zur besseren Bewältigung des Pflegealltags, die Erbringung von Dienstleistungen, organisatorische Hilfestellungen oder andere geeignete Maßnahmen.

Die Angebote verfügen über ein Konzept, das Angaben zur Qualitätssicherung des Angebots sowie eine Übersicht über die Leistungen, die angeboten werden sollen, und die Höhe der den Pflegebedürftigen hierfür in Rechnung gestellten Kosten enthält.

Das Konzept umfasst ferner Angaben zur zielgruppen- und tätigkeitsgerechten Qualifikation der Helfenden und zu dem Vorhandensein von Grund- und Notfallwissen im Umgang mit Pflegebedürftigen sowie dazu, wie eine angemessene Schulung und Fortbildung der Helfenden sowie eine kontinuierliche fachliche Begleitung und Unterstützung insbesondere von ehrenamtlich Helfenden in ihrer Arbeit gesichert werden.

Bei wesentlichen Änderungen hinsichtlich der angebotenen Leistungen ist das Konzept entsprechend fortzuschreiben; bei Änderung der hierfür in Rechnung gestellten Kosten sind die entsprechenden Angaben zu aktualisieren.

(3) Die Landesregierungen werden ermächtigt, durch Rechtsverordnung das Nähere über die Anerkennung der Angebote zur Unterstützung im Alltag im Sinne der Absätze 1 und 2 einschließlich der Vorgaben zur regelmäßigen Qualitätssicherung der Angebote und zur regelmäßigen Übermittlung einer Übersicht über die aktuell angebotenen Leistungen und die Höhe der hierfür erhobenen Kosten zu bestimmen.

Beim Erlass der Rechtsverordnung sollen sie die gemäß § 45c Absatz 7 beschlossenen Empfehlungen berücksichtigen.

Anmerkung: hier folgt der „Umwandlungsanspruch“

(4) Pflegebedürftige in häuslicher Pflege mit mindestens Pflegegrad 2 können eine Kostenerstattung zum Ersatz von Aufwendungen für Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag unter Anrechnung auf ihren Anspruch auf ambulante Pflegesachleistungen nach § 36 erhalten, soweit für den entsprechenden Leistungsbetrag nach § 36 in dem jeweiligen Kalendermonat keine ambulanten Pflegesachleistungen bezogen wurden.

Der hierfür verwendete Betrag darf je Kalendermonat 40 Prozent des nach § 36 für den jeweiligen Pflegegrad vorgesehenen Höchstleistungsbetrags nicht überschreiten.

Die Anspruchsberechtigten erhalten die Kostenerstattung nach Satz 1 auf Antrag von der zuständigen Pflegekasse oder dem zuständigen privaten Versicherungsunternehmen sowie im Fall der Beihilfeberechtigung anteilig von der Beihilfefestsetzungsstelle gegen Vorlage entsprechender Belege über Eigenbelastungen, die ihnen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme der in Satz 1 genannten Leistungen entstanden sind.

Die Vergütungen für ambulante Pflegesachleistungen nach § 36 sind vorrangig abzurechnen. Im Rahmen der Kombinationsleistung nach § 38 gilt die Erstattung der Aufwendungen nach Satz 1 als Inanspruchnahme der dem Anspruchsberechtigten nach § 36 Absatz 3 zustehenden Sachleistung.

Beziehen Anspruchsberechtigte die Leistung nach Satz 1, findet § 37 Absatz 3 bis 5, 7 und 8 Anwendung; § 37 Absatz 6 findet mit der Maßgabe entsprechende Anwendung, dass eine Kürzung oder Entziehung in Bezug auf die Kostenerstattung nach Satz 1 erfolgt.

Das Bundesministerium für Gesundheit evaluiert die Möglichkeit zur anteiligen Verwendung der in § 36 für den Bezug ambulanter Pflegesachleistungen vorgesehenen Leistungsbeträge auch für Leistungen nach Landesrecht anerkannter Angebote zur Unterstützung im Alltag nach den Sätzen 1 bis 6 spätestens bis zum 31. Dezember 2018.

Die Inanspruchnahme der Umwandlung des ambulanten Sachleistungsbetrags nach Satz 1 und die Inanspruchnahme des Entlastungsbetrags nach § 45b erfolgen unabhängig voneinander.

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